姓

名

姓（カナ）

名（カナ）

郵便番号 (半角数字で7桁をハイフンなしで入力)

都道府県

市区町村

それ以降の住所

電話番号

メールアドレス

性別
男性女性その他回答しない

生年月日

職業 (全角で入力) （例）自営業、会社員、団体役員、パート、無職

年額党費の希望額
2,000円20,000円

入党資格確認
*入党は、以下の両方の条件を満たす方に限ります。
（1）本党の綱領・政策に賛同され、本党の綱領と規約を遵守していただける方
（2）満18歳以上で、日本国籍を有する方
私は入党条件を満たします

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